資料請求・お問い合わせ

東京医療学院大学に関する、ご質問・お問合わせ・資料請求・イベント参加をご希望の方は、以下の入力フォームに必要事項をご入力頂き、「送信内容確認」ボタンを押して下さい。

※ 印は、必須項目ですので、必ずご入力して下さい。

氏名  (全角)
フリガナ  (全角カタカナ)
性別 
郵便番号  -
都道府県 
住所 
電話番号  (ハイフン"-"を含める)
Eメール 
(確認のため再入力)

生年月日  西暦
高校名(卒業校名) 

在籍区分 
お問合わせ内容・
ご意見ご要望
大学案内資料請求 
イベント参加希望 (参加ご希望のイベントがあれば、チェックして下さい)

Page top